Buprenorphin

Buprenorphin ist ein halbsynthetisches Opioid und ein potentes Schmerzmittel. Es wird aus dem Opium-Alkaloid Thebain gewonnen und unterliegt dem Betäubungsmittelgesetz (BtMG).

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Wirkung

Buprenorphin wirkt am µ-Opioidrezeptor als Partialagonist und besitzt dort eine hohe Rezeptoraffinität (20- bis 30-mal potenter als Morphin) bei einer Wirkdauer von sechs bis acht Stunden. In wenigen Tiermodellen ließ sich die schmerzstillende Wirkung von Buprenorphin ab einer gewissen Dosierung nicht mehr steigern. Man nennt diese Grenze nach oben den Ceiling-Effekt. Dieser konnte jedoch in etlichen anderen Tiermodellen, wo eine komplette Schmerzlinderung erreicht wurde, sowie beim Menschen nicht nachgewiesen werden, d. h. im klinisch relevanten Dosisbereich wirkt Buprenorphin als voller Agonist am Rezeptor wie andere Opioide auch. Am κ-Opioidrezeptor wirkt Buprenorphin als Antagonist. Dieser Rezeptor ist vor allem für die atemdepressive Wirkung von Opioiden zuständig, was Buprenorphin in der Anwendung sehr sicher macht. Des Weiteren kann eine Aktivität des κ-Rezeptors eine depressive, stimmungsdrückende Wirkung haben, aus diesem Grund wirkt Buprenorphin in hohen Gaben (wie bei der Drogensubstitution) oft antidepressiv.

Anwendungsgebiete

Die Anwendungsgebiete von Buprenorphin können gegliedert werden in die Anwendung als zentral wirksames Schmerzmittel (Transtec Pro^®, Norspan^®, Temgesic^®) und die Anwendung als Präparat zur Substitution bei der Therapie von Drogenabhängigkeit (Subutex^® bzw. Subuxone ^®, welches zusätzlich zum Wirkstoff noch zu 1/4 den Opiatantagonisten Naloxon enthält, um die missbräuchliche intravenöse oder nasale Anwendung zu unterbinden). In Bezug auf die Therapie von Schmerzzuständen mit Buprenorphin haben sich im klinischen Gebrauch vor allem die transdermalen sowie sublingualen Applikationsformen von Buprenorphin durchgesetzt, die sowohl bei chronischen Schmerzzuständen bedingt durch Krebserkrankungen als auch gegen chronische Nicht-Tumor-Schmerzen, z. B. muskuloskeletalen und neuropathischen Schmerzbildern, eingesetzt werden. Die intravenöse Applikation ist hauptsächlich bei postoperativen Schmerzzuständen (z.B. in Form der PCA (patienten-gesteuerten Analgesie)) gebräuchlich, die sublinguale Applikationsform wird z. B. zur Therapie von Durchbruchschmerzen als Ergänzung einer chronischen Schmerztherapie mit dem transdermalen Pflaster eingesetzt.

Bei der Substitutionstherapie opiatabhängiger Patienten mit Buprenorphin ist zu beachten, dass es bei Opiatabhängigen bei der Umstellung auf Buprenorphin – vor allem wenn noch signifikante Mengen anderer Opiate im Körper sind und Buprenorphin in zu geringer Dosis gegeben wird – aufgrund seines partiell antagonistischen Charakters zur Entzugssymptomatik kommen kann. Bei korrekter Dosierung treten jedoch bei der Buprenorphin-Substitution keine Entzugserscheinungen auf und die Einnahme kann sogar nur jeden zweiten (doppelte Menge) oder gar nur jeden dritten Tag (dreifache Menge) erfolgen. Buprenorphin wird aufgrund seiner hohen Lipophilie im Körper gespeichert und nur langsam aufgrund seiner trägen Rezeptorkinetik sowie entero-hepatischen Kreislauf ausgeschieden. Buprenorphin (Subutex/Subuxone) eignet sich somit sehr gut zur Substitution derjenigen Opiatabhängigen, die auf eine sedierende Wirkung verzichten können: Am Kappa-Rezeptor wirkt Buprenorphin antagonistisch, daher weist es eine geringere sedierende und dyshorische Wirkung auf als andere Opioide, und die Patienten bleiben tendenziell eher "klar im Kopf". Die Entzugssymptomatik bis zum Erreichen einer normalen Befindlichkeit von Körper und Geist liegt (dosisabhängig) zwischen der von Heroin (ca. 1 Monat) und der von Methadon (ca. 9 Monate) je nach Konstitution zwischen 2 und 5 Monaten.

Buprenorphin ist ein Opioid, bei dem es nur zu einer höchstens mittelstarken Hypoventilation kommt. Wie auch bei anderen Opioiden kann bei Buprenorphin eine Atemdepression mit dem Antagonisten Naloxon antagonisiert werden, allerdings sollte hierfür eine kontinuierliche Naloxon-Infusion erfolgen. Der Grund dafür liegt darin, dass Naloxon eine sehr kurze Halbwertzeit (45 min) und damit Wirkdauer hat und Buprenorphin nur sehr langsam von den Opioid-Rezeptoren dissoziiert, also vergleichsweise lange wirkt. Des Weiteren muss Naloxon deutlich höher dosiert werden als bei Antagonisierung von z. B. Morphin.

Überdosierung

Grundsätzlich treten nach einer Überdosis Buprenorphin ähnliche Symptome auf, wie sie auch bei anderen zentralwirksamen Analgetika zu erwarten sind. Sie umfassen Atemdepression, Sedierung, Somnolenz, Übelkeit, Erbrechen, Kreislaufkollaps und ausgeprägte Miosis. Zu beachten ist, dass Buprenorphin wegen der oben genannten hohen Rezeptoraffinität nur sehr langsam dissoziiert und daher zur Behandlung einer Überdosierung höhere Dosierungen von Antagonisten (z.B. Naloxon) notwendig werden können.

Vorteile von Buprenorphin in der Behandlung chronischer Schmerzen

Vorteile des Buprenorphins sind – aus ärztlicher Sicht – seine relativ lange Halbwertzeit, die Möglichkeit der sublingualen und transdermalen Gabe, wodurch die Gefahr einer Überdosierung weitgehend gebannt wird sowie sein ausgezeichnetes Sicherheitsprofil (Ceiling-Effekt für Atemdepression, Fehlen immunsuppressiver Effekte, geringes pharmakokinetisches Interaktionspotential und die geringe Kreislaufwirkung.)

Wechselwirkungen

Bei Anwendung von Buprenorphin mit anderen Opioiden, Alkohol, Anästhetika, Hypnotika, Sedativa, Antidepressiva, Neuroleptika und generell mit Arzneimitteln, die dämpfende Wirkungen auf Atmung und zentrales Nervensystem haben, kann es zur Verstärkung von zentralnervösen Effekten kommen. Bei gemeinsamer Anwendung von CYP 3A4 Induktoren bzw. CYP 3A4 Inhibitoren kann die Wirkung von Buprenorphin verstärkt bzw. abgeschwächt werden. Wechselwirkungen mit MAO-Hemmstoffen sind nicht auszuschließen.

Nebenwirkungen

In der Indikation der analgetischen Therapie hat Buprenorphin unter den Opioiden ein günstigeres Nebenwirkungsprofil – im Vergleich zu z. B. Morphin treten Symptome wie Obstipation und Juckreiz deutlich seltener auf. Initial auftretende Übelkeit bzw. Erbrechen unterliegen schnell einem Toleranzeffekt und können durch prophylaktische Gabe eines Antiemetikums und langsame Dosissteigerung minimiert werden. Aufgrund der überwiegend biliären Ausscheidung besteht keine Notwendigkeit einer Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion und somit auch kein Risiko einer Substanzkumulation mit Intoxikation bei Patienten mit Nierenfunktionseinschränkung (auch bei älteren Patienten).

Bei der Substitutionstherapie sind im Vergleich zu den massiven Nebenwirkungen, die eine Substitution mit Methadon/L-Polamidon mit sich bringt (z. B. starkes Schwitzen, Wasseransammlungen im Körper, Antriebslosigkeit, Schlafstörungen, Konzentrationsschwäche, vermindertes sexuelles Empfinden, Depression, Obstipation) diejenigen von Buprenorphin weniger stark ausgeprägt.

Handelsformen

• Norspan^®: transdermales Pflaster für die einmalige wöchentliche Applikation,
• Transtec^®: transdermales Pflaster für die zweimalige wöchentliche Applikation,
• Temgesic^®, Temgesic^® forte: sublinguale bzw. intravenöse Applikationsform,
• Subutex^®: Sublingualtablette zur Drogensubstitution.
• Subuxone^®: Sublingualtablette zur Drogensubstitution mit 25% Naloxon.

Literatur

• Budd, K., Raffa, R. B. Buprenorphine – The unique opioid analgesic. Thieme Verlag 2005. ISBN 3-13-134211-0 (GTV)
• Davis M.P. Buprenorphine in cancer pain. In: Supportive Care in Cancer. Jg. 2005, Bd. 13, Nr. 11, S. 878-887.
• Likar R., Sittl R. Praxis der transdermalen Schmerztherapie, Uni-Med-Verlag 2004, ISBN 3-89599-805-2
• Likar R., Griessinger N., Sadja A., Sittl R. Transdermales Buprenorphin für die Behandlung chronischer Tumor- und Nicht-Tumorschmerzen. In: Wien. Med. Wschr. Jg. 2003; Bd. 153, S. 317-322.

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