Methylphenidat

Methylphenidat ist ein Arzneistoff mit stimulierender Wirkung. Er gehört zu den Amphetamin-ähnlichen Substanzen, die derzeit hauptsächlich eingesetzt werden zur medikamentösen Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS). Daneben findet Methylphenidat Anwendung bei der Narkolepsie und zur Augmentation^[1] von Antidepressiva bei therapieresistenten Depressionen. Methylphenidat ist in der Anlage 3 des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG) aufgelistet^[2] und unterliegt einer gesonderten Verschreibungspflicht.

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Pharmakologie

Wirkungsweise

Methylphenidat hemmt die Wiederaufnahme von Dopamin und Noradrenalin in den Präsynapsen und erhöht so deren Konzentration im synaptischen Spalt. Dies führt zu erhöhtem Signalaufkommen am Rezeptor und unter anderem zu einer Erhöhung des Sympathikotonus. In geringem Maße sorgt Methylphenidat für die Freisetzung von Katecholaminen, die große Erhöhung der Dopaminkonzentration wird aber in erster Linie durch Wiederaufnahmehemmung erreicht.^[3]

Hypothesen zur Wirkung bei ADHS

Für die Wirkung von Methylphenidat gibt es unterschiedliche Erklärungsansätze. Eine Hypothese besagt, dass bei ADHS bestimmte Bereiche im frontalen Gehirn, die u.a. Impulse kontrollieren, weniger aktiv seien und durch Stimulanzien angeregt würden, wodurch das Gehirn seine Kontrollfunktionen besser wahrnehmen könne.

Laut einer weiteren Hypothese weisen Menschen mit ADHS eine erhöhte Anzahl und Aktivität von sog. Dopamin-Transportern auf. Dieses Rücktransportsystem der Nervenzellen sauge das von diesen Nervenzellen in den synaptischen Spalt freigesetzte Dopamin wie eine Art „Staubsauger“ wieder auf. Methylphenidat blockiere dieses Rücktransport-System vorübergehend, das heißt in aller Regel für drei bis fünf Stunden. Dadurch werde ein Zustand erzielt, der annähernd dem Funktionszustand von Menschen ohne ADHS entspreche, das heißt, die Verfügbarkeit des Dopamins werde verbessert.

Ein anderer Erklärungsansatz (Plastizitäts-Hypothese) vermutet, dass in den besagten Hirnarealen zu wenig Rezeptoren für Dopamin existierten. Dieser Mangel an Rezeptoren führe dazu, dass hemmende Neuronen nicht ausreichend aktiviert würden. Durch die Gabe von Methylphenidat würden die Rezeptoren vermehrt mit Dopamin versorgt, so dass die Erregungsweiterleitung besser funktioniere. Auf Dauer könne sich jedoch das Rezeptorsystem verändern und immer unempfindlicher gegen den Botenstoff werden.

Dosierung

Methylphenidat sollte nur nach einer sorgfältigen Diagnosestellung verabreicht werden. Die Dosierungseinstellung muss unbedingt individuell vorgenommen werden, da die optimale Wirkung bei sehr unterschiedlichen Dosen erreicht wird. Die individuell optimale Wirkung lässt sich weder auf das Körpergewicht noch auf die Plasmakonzentration zurückführen.

Kinder sollten in aller Regel nicht vor dem 6. Lebensjahr mit Methylphenidat behandelt werden (Ausnahmen nur nach strenger Indikationsstellung). Während man früher davon ausging, dass die Regeldosis nicht über 1 mg pro Kilogramm Körpergewicht liegen sollte, ist heute eine derartige Empfehlung nicht mehr gängig. Vielmehr soll beginnend von einer Einzeldosis von 2,5 oder 5 mg die individuell notwendige Einzeldosis ermittelt werden (sog. Titrationsmethode). Gewöhnlich wird die Dosis wöchentlich um 5-10 mg gesteigert, bis die optimale Dosis erreicht ist. In vielen Fällen ist nach einigen Monaten eine neue Einstellung mit eventuell nochmals erhöhter Dosis erforderlich.

Die Wirkung von Methylphenidat-Hydrochlorid Tabletten tritt innerhalb von 15-30 Minuten ein und hält drei bis vier Stunden an, in einzelnen Fällen auch länger. Nach Ende der Wirkungsdauer können sich die Symptome von ADHS verstärkt zeigen (der sogenannte Rebound).

Erwachsene brauchen im Durchschnitt 20-30 mg pro Tag, in manchen Fällen genügen jedoch auch 5-10 mg während in anderen Fällen bis 60 mg erforderlich sind. Gewöhnlich wird die Tagesdosis auf zwei bis drei Einzeldosen verteilt. Bei Erwachsenen wird anfangs gewöhnlich eine Einzeldosis von 10 mg gegeben, bei Kindern ab sechs Jahren eine Einzeldosis von 5 mg (eine halbe Tablette).

Neben den normalen Tabletten ist Methylphenidat-Hydrochlorid auch in Form von retardierten Arzneimitteln (z. B. Concerta^®, Equasym retard^®, Medikinet retard^®, Ritalin SR^®, Ritalin LA^®) erhältlich. Bei diesen hält die Wirkung etwa sechs bis acht Stunden an, bei Concerta bis zu 12 Stunden. Einige davon kombinieren schnell wirkendes mit verzögert wirkendem Methylphenidat.

Seit Juni 2006 ist in den USA als eine weitere Darreichungsform ein transdermales Pflaster (Daytrana^® von Shire Pharmaceuticals) zur Applikation von Methylphenidat über die Haut erhältlich. Das Pflaster wird täglich für bis zu 9 Stunden getragen, wobei sich eine Wirkdauer von bis zu zwölf Stunden erreichen lässt. Wirkung und Nebenwirkungen von transdermal appliziertem Methylphenidat sind mit denen der Retardkapseln vergleichbar. Zusätzlich können am Applikationsort Hautreizungen und allergische Reaktionen auftreten, aus denen sich eine generelle Methylphenidatüberempfindlichkeit entwickeln könnte.^[4]

Früher wurde empfohlen, Methylphenidat nur an Schultagen zu verwenden. Heute wird das Medikament in der Regel ununterbrochen abgegeben, da gerade an schulfreien Tagen oft wichtige soziale Kompetenzen eingeübt werden, wobei der Wirkstoff ebenso unterstützend wirken soll wie beim Unterricht.

Bei der Therapie von AD(H)S ist die alleinige Gabe von Methylphenidat normalerweise nicht ausreichend. In vergleichenden Studien nachgewiesen („evidenzbasiert“) ist insbesondere die Wirksamkeit von Elterntrainings und Interventionen in Kindergarten und Schule, empfehlenswert ist auch ein Training von Konzentration und Arbeitstechniken, ein soziales Kompetenztraining oder ggf. eine Psychotherapie („multimodale Therapie“). Auch sollte die Medikation kein Dauerzustand sein, sondern immer wieder überprüft und an die Bedürfnisse des Patienten angepasst werden. Mangelnde Aufklärung durch den verschreibenden Arzt, ebenso wie fehlende Sorgfalt, Aufsicht oder Verständnis der Eltern, aber auch deren Ängste, Ambivalenzen und Skrupel bezüglich der Medikamenteneinnahme können zur Folge haben, dass Eltern das Medikament nach Gutdünken („nach Bedarf“) dosieren, dass die Einnahme nicht regelmäßig geschieht oder die Dosis nicht angepasst wird.

Nebenwirkungen

Appetit

Rückgang des Appetits ist eine sehr häufige Nebenwirkung. Dies kann dadurch gemildert werden, dass das Methylphenidat nach dem Essen verabreicht wird oder dass die Hauptmahlzeit auf den Abend verlegt wird, wenn die Wirkung abgeklungen ist. Gewöhnlich verliert sich diese Nebenwirkung innerhalb einiger Monate.

Gastrointestinale Störungen

Da das Methylphenidat i. d. R. als Hydrochlorid enthalten ist, entsteht bei der Auflösung in Wasser etwas Salzsäure. Da diese im Magensaft ohnehin in viel größerer Menge enthalten ist, spielt das normalerweise keine Rolle, aber wenn Methylphenidattabletten ohne Flüssigkeit eingenommen werden, kann das zu Übelkeit oder unangenehmem Brennen in der Speiseröhre führen.

Zu Beginn der Behandlung treten gelegentlich Bauchschmerzen oder Erbrechen auf, die im Normalfall gemildert werden, wenn Methylphenidat zu oder mit einer Mahlzeit genommen wird. Hin und wieder treten Unverträglichkeiten hinsichtlich der Trägersubstanz der Arzneizubereitung auf. In solchen Fällen kann auf wirkstoffidentische Präparate anderer Hersteller ausgewichen werden.

Seltenere Nebenwirkungen sind Schwindel, Schweißausbrüche, Fieber, Kopfschmerzen, Psychosen, Störungen des Herzrhythmus und Trockenheit der Schleimhäute.

Haut, Unterhaut

Häufig: allergische Reaktionen zum Beispiel in Form von Juckreiz, Ausschlag, Nesselsucht, Haarausfall.

Psychische Nebenwirkungen

Einige Patienten können durch die Einnahme von Methylphenidat vorübergehend oder andauernd empfindsamer, „weinerlicher“ und auch gereizter und aggressiver werden, dies kann bis hin zu depressiven Zuständen führen. Patienten, die Methylphenidat einnehmen, klagen bisweilen darüber, dass sie „ganz anders“, „gar nicht mehr sie selbst“, „zu ernst“ seien, dass ihnen bestimmte Dinge nicht mehr so viel Spaß wie früher machten oder dass sie nur mit der Tablette „brav sein“ könnten. Vor allem letzteres kann auf Dauer dazu führen, dass Patienten nicht mehr aus eigener Kraft versuchen, ihre Situation zu verbessern, sondern sich auf die Medikation verlassen. Andererseits ist dies aber auch häufig dadurch zu erklären, dass z.B. Kinder jetzt ihre Umwelt schärfer wahrnehmen und damit auch eine Reizüberflutung (z.B. in einer Schulklasse) stärker bemerken. Häufig geben Betroffene auch an, jetzt Zusammenhänge und belastende Lebensumstände oder Ausgrenzung stärker zu spüren. Dies ist dann weniger eine Nebenwirkung als vielmehr eine andere Wahrnehmung. Hier ist eine therapeutische Begleitung und Informationsvermittlung, häufig aber auch eine antidepressive Begleitmedikation erforderlich.

Herz-Kreislauf-System

Methylphenidat führt am Herz-Kreislauf-System zur Blutdrucksteigerung und einer Erhöhung der Herzfrequenz, letzteres besonders bei Kindern. Bei Patienten mit Vorerkrankungen an Herz, Lunge und Kreislaufsystem bedarf es daher einer besonders strengen Indikationsstellung und einer sehr engmaschigen ärztlichen Kontrolle, da sich bei ihnen durch die Einnahme von Methylphenidat das Risiko erhöht, einen Herzinfarkt oder andere potentiell lebensbedrohliche Komplikationen zu erleiden.

Abhängigkeitsgefahr

Methylphenidat wird seit Jahrzehnten in der Therapie von ADHS verwendet. Während es in wesentlich höherer Dosis als Straßendroge geschnupft oder intravenös injiziert zur Sucht führen kann, wurde bisher bei fachgerechter Therapie von ADHS kein Fall von Abhängigkeit festgestellt. Allerdings gibt es eine erhöhte Suchtneigung ADHS-Betroffener. Neurologen sehen den Grund für die erhöhte Suchtneigung ADHS-Betroffener darin, dass diese mit Drogen versuchen, eine Selbstmedikation durchzuführen. Alkohol, Nikotin und viele Drogen wirken auf den gestörten Dopaminhaushalt so, dass der Betroffene sich unter dem Einfluss dieser Stoffe ruhiger und leistungsfähiger fühlt. Da diese Stoffe schlecht kontrollierbare Nebenwirkungen haben und eine Abhängigkeit durch die Gewöhnung entwickelt werden kann, besitzen Personen mit ADHS ein hohes Suchtpotential.

Langandauernder Missbrauch von Methylphenidat in hohen Dosen kann zu Psychosen oder Depressionen führen. Bei ADHS-Patienten wurde bislang keine Häufung von Psychosen und affektiven Störungen (Depressionen) durch die Medikation beobachtet. (es gibt keine Langzeitaufzeichnungen die dieses belegen)

Das plötzliche Absetzen von Methylphenidat nach längerem Gebrauch kann in manchen Fällen während einiger Tage zu einer verstärkten Hyperaktivität, Gereiztheit oder depressiven Verstimmung (nicht Depression) führen, in anderen Fällen tritt einfach das ADHS wie vorher wieder auf. Sicherheitshalber sollte die Dosis deshalb innerhalb von einer Woche schrittweise reduziert werden.

Missbrauch als Rauschmittel

Bei hochdosierter Anwendung (ein Vielfaches der therapeutisch verwendeten Dosen), insbesondere wenn es geschnupft oder intravenös injiziert wird, wirkt Methylphenidat stark antriebssteigernd und kann zu Halluzinationen und überschwenglicher Euphorie führen. Wegen der im Vergleich zu anderen Stimulanzien kurzen Wirkungsdauer und der verzögerten Anflutung ist MPH ungeeignet, einen „Kick“ zu erzeugen. Es kann nur unter Verwendung extrem hoher Dosen und über die oben genannten Aufnahmewege eine Suchtentwicklung entstehen. Gefährlich daran ist jedoch weniger die Suchtentwicklung, sondern vielmehr eine mögliche Embolie (Verstopfung von Lungen- oder Hirngefäßen) durch die Tablettenstoffe (Talkumembolie). Verglichen mit der Wirkung und dem Preis sowie der allgemeinen Verfügbarkeit hat Methylphenidat kaum eine Bedeutung in der Drogenszene. Seltener wird ein Beikonsum berichtet, oder aber eine Selbstmedikation der ADHS. Ein nennenswertes Drogenproblem lässt sich bisher nicht beobachten. Eine solche Entwicklung kann aber auch bei der zunehmenden Verfügbarkeit der Substanz nicht gänzlich ausgeschlossen werden. Nach Medienberichten wird Methylphenidat vor allem in den USA illegal missbraucht, um die Lernleistung zu steigern.

Überdosierung

Eine leichte Überdosierung von Methylphenidat kann zu Schwindel, Herzklopfen oder erhöhter Vigilanz führen, in einigen Fällen auch zu einer übermäßigen Beruhigung.

Eine versehentlich doppelt eingenommene Dosis kann zu Schwindel, Herzklopfen, erhöhtem Blutdruck und Schlafproblemen führen. Durch die kurze Wirkungsdauer von wenigen Stunden ist normalerweise keine Behandlung erforderlich.

Eine starke Überdosierung kann zu Übererregtheit des zentralen Nervensystems, Krämpfen und Delirium bis zum Koma führen, zu Bluthochdruck und Herzrhythmusstörungen. Ärztliche Behandlung ist in solchen Fällen dringend notwendig. Ein Delirium kann nur bei starkem Mißbrauch über mehrere Wochen, bei plötzlichen absetzen des Medikamentes auftreten.

Außerdem kann eine Überdosierung das Mitteilungsbedürfnis steigern.

Wechselwirkungen

Methylphenidat darf nicht mit MAO-Hemmern kombiniert werden.

Bei gleichzeitiger Anwendung kann Methylphenidat die Wirkung von blutdrucksenkenden Mitteln, insbesondere von Guanethidin, herabsetzen. Andererseits kann die anfängliche sympathomimetische Wirkung von Guanethidin und Amantadin verstärkt werden.

Da Methylphenidat den Abbau von Antikoagulanzien des Cumarintyps, Antiepileptika (z. B. Phenobarbital, Phenytoin, Primidon), Neuroleptika und trizyklischen Antidepressiva (Imipramin, Desipramin) sowie Phenylbutazon im Organismus hemmt, muss deren Dosis bei gemeinsamer Gabe reduziert werden.

Methylphenidat sollte nicht zusammen mit Antazida eingenommen werden.

Alkohol sollte während und nach der Einnahme mit Methylphenidat nicht getrunken werden (Rebound-Effekt wird verstärkt, auch verzögert).

Die weit verbreitete Meinung, dass Methylphenidat nicht zusammen mit Milch eingenommen werden darf, ist falsch. Wechselwirkungen mit Milch betreffen vorwiegend Substanzen mit hoher Proteinbindung, z. B. manche Antibiotika, aber nicht Methylphenidat.

Dexmethylphenidat

Das momentan auf dem Markt erhältliche DL-Methylphenidat enthält neben dem wirksamen D-Enantiomer auch unwirksame Formen des Moleküls. Das in den USA zugelassene Dexmethylphenidat (Handelsname Focalin^®) enthält dagegen nur die wirksame Form und soll deshalb weniger Nebenwirkungen aufweisen, länger wirken und eine niederigere therapeutische Dosis ermöglichen. Es ist noch nicht absehbar, ob das Medikament auch in Deutschland zugelassen werden wird.

Geschichte

Methylphenidat wurde erstmals 1944 von Leandro Panizzon, einem Angestellten der schweizerischen Firma Ciba (heute Novartis), synthetisiert. Zu der damaligen Zeit war es nicht unüblich, Selbstversuche mit neu entwickelten Substanzen zu unternehmen – so probierten auch Leandro Panizzon und seine Ehefrau Marguerite („Rita“) Methylphenidat aus. Besonders beeindruckt war Marguerite davon, dass sich ihre Leistung im Tennisspiel unter Einnahme dieses Medikaments steigerte. Von ihrem Spitznamen Rita leitet sich der bekannte Handelsname Ritalin für Methylphenidat ab.^[5]

Siehe auch

• Wirkstoff: Pemolin
• Neuroethik

Literatur

• Schulte-Markwort & Warnke: Methylphenidat. Georg Thieme Verlag, ISBN 3-13-133441-X
• Michael Huss: Medikamente und ADS Gezielt einsetzen - umfassend begleiten - planvoll absetzen. Urania Verlag, ISBN 3-3320-1347-5
• Johanna Krause,Klaus-Henning Krause: ´ADHS im Erwachsenenalter´ Schattauer, ISBN-10:3794523717

Quellen

1. ↑ Woggon, Brigitte (2005): Behandlung mit Psychopharmaka. 2. Auflage. Bern: Hans Huber, ISBN 3-456-83538-8
2. ↑ Anlage 3 des BtmG
3. ↑ Informationen der Universität Zürich
4. ↑ Fachinformation zu Daytrana von Shire Pharmaceuticals
5. ↑ Jörg Auf dem Hövel: Stefan und die Geschichte vom Ritalin

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